6月4日，“阿公，你的血压正常，高压139mmHg，低压69mmHg，再给你测下血糖。”6月3日下午，保亭黎族苗族自治县医疗集团响水分院公卫医生冯春平和同事上门随访，为86岁的糖尿病患者冉阿公进行血压、血糖测量和管理，通过糖尿病数字疗法系统，对患者进行规范管理、健康指导等，提高患者生活质量。
这是保亭黎族苗族自治县推行糖尿病数字疗法试点的一个缩影。试点工作启动半年多来，充分利用了数字化慢病管理新模式，智能决策辅助管理，基层医生患者教育效率提高50%，糖尿病规范管理率达到了100%。
冯春平（中间）和同事上门随访，为86岁的冉阿公测量血压，并通过数字疗法系统进行指导。记者 王洪旭 摄
数字化管理+上门随访 助八旬阿公控制好血压血糖
几年前，冉阿公体检时发现血糖高，医生诊断患上高血压。随后开始吃药，但有时吃了药拉肚子，有不良反应，后来医生为其调整用药方案，血糖稳定了，病情也稳定了。
原来，86岁高龄的冉阿公患有高血压、糖尿病、冠心病，冯春平医生不放心，每隔一段时间就会上门随访，每次上门都提上印有“2+3”健康服务包字样的布包，里面有血压计、血糖仪、健康知识宣传页和一个装有糖尿病数字疗法系统的iPad，上门随访测量的数据，他们第一时间录入系统，并进行评估和指导。
冉阿公说，自从得了糖尿病以后，在响水分院医生的指导下，效果比较好，血压血糖都稳定了，有信心继续治疗，继续安享老年生活。
前一次上门随访是5月22日，冯春平测量血压血糖后，与上次对比，发现老人血糖控制得不错。“你要长期服药，饮食上要控制，适当运动一下，你现在这样控制很好，一直保持在正常范围内。”冯春平说，糖尿病患者可以进行运动疗法和饮食疗法，适当运动能控制血糖、改善情绪、减轻体重，提高精力；其中，可以做简单农活、家务，散步、打太极拳等，不能快跑、爬山、做重农活（耕地、收割等），另外保持心情愉悦也很重要。
今年55岁的保亭响水镇居民黄女士，也不幸患上糖尿病。此前她的身体偏胖，查出糖尿病后，在医生定期随访和指导下，通过数字疗法系统进行了规范管理、饮食指导，现在减重后，血糖稳定。“非常感谢医生，让我懂得如何控制血糖，保持健康。”黄女士说。
建立数字化血糖管理标准路径 让糖尿病人依从性更好
“这个数字疗法主要针对糖尿病患者管理，通过对糖尿病患者建档，患者所有检测数据录入系统，系统会对患者进行评估风险因素、治疗方案，包括生活指导、用药指导等，相当于一个‘专家’，给基层乡村医生更多指导和帮助。”保亭黎族苗族自治县医疗集团三道分院公卫科科长林茉莉说，乡村医生上门随访，把患者的名字输入系统，就会弹出相关信息，以及指导方案。目前，保亭三道镇辖区有571个糖尿病患者，通过这个数字疗法系统，乡村医生可更好地指导、引导和服务患者，也让老百姓得到更规范系统的指导和治疗。
保亭黎族苗族自治县医疗集团三道分院公卫科科长林茉莉，在查询糖尿病数字疗法系统。记者 王洪旭 摄
据介绍，保亭推行的医朵云数字疗法系统，建立统一的管理标准路径，基层医生可在线下按照系统中的指导及风险评分给患者进行生活方式干预、饮食运动教育，村医根据系统SOP教育流程给患者进行指导。
目前，保亭通过该数字疗法系统，对于血糖未达标患者采取每周随访1次，测量患者血糖，强调生活方式指导以及用药依从性；如3月后仍未达标重点人群强化生活方式干预并建议调整降糖治疗方案，由上级医院调整方案。
对于血糖达标患者60岁以下：6月/次跟踪管理及教育；60岁以上高危：6月/次跟踪管理及教育；60岁以上极\超高危：3月/次进行持续跟踪管理，以及村医后续持续监测以及管理。
糖尿病数字疗法试点半年多 糖尿病规范管理率达100%
2023年11月,海南省“2+3”健康服务包糖尿病数字疗法保亭试点工作在保亭黎族苗族自治县医疗集团总院（保亭县人民医院）启动，至今已推行半年多，成效明显，帮助规范管理糖尿病患者，提升慢病管理能力和质量。
保亭黎族苗族自治县医疗集团党委委员、副院长吴海涛表示，目前保亭在管4870名糖尿病患者，糖尿病规范管理率达到了100%。其中，糖尿病患者的糖化血红蛋白达标率提高8.7%，空腹血糖达标率提高14.8%，随机血糖达标率提高16.5%，糖尿病患者的血压达标率提高16.1%。
此外，除了糖尿病患者的达标率提高、管理效率提高外，基层医生的能力提高了。吴海涛表示，基于保亭紧密型县域医共体模式建立激励策略，人、财、物由县医疗集团总院统一调配，实行全方位全流程管理，村医管理水平达到临床专科水平线，同时还通过线上学习慢病专家视频教育课程，提高专业能力。同时，通过建立激励政策，提高村医积极性，从而提高组织管理效率。
下一步，保亭将继续发挥一体化管理优势，全面推进糖尿病数字疗法试点工作，积极探索有效经验，充分利用数字化慢病管理新模式，更有力有效地服务于群众。同时用好数字疗法管理系统，形成精准的健康管理方案，实现慢病管理质量、治疗效果、控制效果的全面提升。此外，通过机制创新，构建起以预防为中心的医防融合新模式，为人民群众提供全方位、全生命周期的医疗卫生健康服务，增强群众健康获得感。
